高加疏水管焊口斷裂，致兩人燙傷！高加疏水管焊口斷裂，致兩人燙傷！高加疏水管焊口斷裂，致兩人燙傷！高加疏水管焊口斷裂，致兩人燙傷！高加疏水管焊口斷裂，致兩人燙傷！一、事故等級(jí)：一般事故（人員違章）
二、損失概況：一起人身輕傷、機(jī)組被迫停運(yùn) 20 小時(shí)
三、事故經(jīng)過(guò)
2015 年 7 月 10 日，電廠(chǎng)#2 機(jī)組按調(diào)度指令啟動(dòng)。零時(shí)42 分鍋爐點(diǎn)5火，7 時(shí) 15 分汽輪機(jī)沖轉(zhuǎn)，14 時(shí) 43 分發(fā)電機(jī)并網(wǎng)。15 時(shí) 00 分，2 號(hào)機(jī)組負(fù)荷 100mw，開(kāi)啟 3 號(hào)高加進(jìn)汽電動(dòng)門(mén)暖投高加。15 時(shí) 22 分，在開(kāi)啟 3 號(hào)高加正常疏水調(diào)門(mén)開(kāi)度至 20%左右時(shí)，發(fā)現(xiàn)正常疏水門(mén)有卡澀現(xiàn)象。運(yùn)行人員隨機(jī)通知設(shè)備部機(jī)務(wù)及熱控人員對(duì) 3 號(hào)高加正常疏水調(diào)門(mén)進(jìn)行檢查。16 時(shí) 20 分，運(yùn)行人員霍某同熱控人員張某、閔某及項(xiàng)目部機(jī)務(wù)人員閆某、趙某到 3 號(hào)高加正常疏水調(diào)門(mén)處檢查處理。16 時(shí) 30 分，機(jī)組負(fù)荷 260mw，三段抽汽壓力 0.99mpa，3 號(hào)高加正常疏水溫度 182.9℃，除氧器壓力 0.317mpa，除氧器溫度 154.6℃。熱控人員對(duì) 3 號(hào)高加正常疏水調(diào)門(mén)定位器進(jìn)行整定，整定中 3 號(hào)高加正常疏水調(diào)門(mén)由 0%快速開(kāi)至100%，3 號(hào)高加正常疏水調(diào)門(mén)后大小頭焊口處突然斷裂，大量高溫水汽噴出，造成靠近焊口斷裂處的熱控人員張某、閔某被燙傷，其余三人距離焊口較遠(yuǎn)，未受到傷害。16 時(shí) 32 分，運(yùn)行人員緊急解列高加，快速隔離除氧器汽源，并解列低加，降低機(jī)組負(fù)荷。16 時(shí) 45 分，因 3 號(hào)高加正常疏水焊口斷裂大量水流至汽機(jī)零米，造成 2 號(hào)機(jī)組汽機(jī)零米 mcc a、b 段接帶的主機(jī) a、b、c 真空泵再循環(huán)泵、#1 定冷泵、#1-2 凝補(bǔ)泵、小機(jī)#1 真空泵、a 小機(jī)頂軸油泵、小機(jī)#2 凝泵等設(shè)備相繼跳閘。17 時(shí) 05 分，2 號(hào)機(jī)組負(fù)荷降至 80mw,運(yùn)行人員手動(dòng)打閘停機(jī)。四、 應(yīng)急救援事發(fā)后，處在工作區(qū)域的張某、閔某被燙傷，經(jīng)及時(shí)用冷水沖洗降溫后，立即將二人送至附近的醫(yī)院治療，并請(qǐng)專(zhuān)家進(jìn)行會(huì)診。經(jīng)醫(yī)院診斷兩人均為輕度燙傷，由于受傷人員得到及時(shí)救治，恢復(fù)情況良好。五、原因分析
1.直接原因
1.1 熱控人員在沒(méi)有辦理工作票、沒(méi)有采取安全隔離措施的情況下，在線(xiàn)整定3號(hào)高加正常疏水調(diào)節(jié)閥，致使調(diào)閥快速全開(kāi)，產(chǎn)生巨大沖擊力導(dǎo)致調(diào)閥后管道大小頭細(xì)端焊縫處斷裂，是造成本次燙傷事件的直接原因。
1.2 經(jīng)與金屬專(zhuān)家共同檢查分析，3號(hào)高加正常疏水調(diào)門(mén)后管道大小頭細(xì)側(cè)與直管段焊縫為全氬弧焊，約1/6焊縫有電焊補(bǔ)焊且過(guò)燒現(xiàn)象，焊縫周向約1/4未焊透，電焊補(bǔ)焊處有氣孔等缺陷，是造成管道焊口斷裂的根本原因。
2.間接原因2.1 機(jī)組啟動(dòng)階段現(xiàn)場(chǎng)消缺管理不規(guī)范，為搶時(shí)間并網(wǎng)，開(kāi)機(jī)過(guò)程的消缺工作未履行工作票制度。2.2 熱控班組存在習(xí)慣性違章現(xiàn)象，安全管理存在漏洞。
2.3 運(yùn)行當(dāng)值人員對(duì)3號(hào)高加正常疏水調(diào)門(mén)消缺過(guò)程中的安全措施把關(guān)不嚴(yán)，默許無(wú)票作業(yè)；熱控人員對(duì)閥門(mén)快速啟閉可能導(dǎo)致的安全風(fēng)險(xiǎn)和危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控不到位。
2.4 3號(hào)高加正常疏水管道閥門(mén)實(shí)際安裝沒(méi)有按照設(shè)計(jì)施工圖紙進(jìn)行施工，閥門(mén)兩端直管段太短，這種安裝方式易導(dǎo)致發(fā)生水沖擊。暴露出技術(shù)管理不到位、隱患排查不深入。六、防范措施1. 針對(duì)機(jī)組啟停過(guò)程中的消缺管理、工作票管理存在的漏洞，從嚴(yán)規(guī)范啟停機(jī)階段消缺管理，嚴(yán)肅“兩票”的執(zhí)行和危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控卡的執(zhí)行；建立典型危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控卡庫(kù)，完善各種典型工作對(duì)應(yīng)的危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控分析，監(jiān)督危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控分析的執(zhí)行情況。2. 針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)設(shè)施不完備，人員救護(hù)能力不足的問(wèn)題，完善現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)設(shè)施設(shè)備，針對(duì)性開(kāi)展防人身傷害的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)工作,提高人員進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)的危險(xiǎn)源辨識(shí)和事故預(yù)想能力，完善高溫高壓區(qū)域的安全警示標(biāo)識(shí)。3. 針對(duì)人員安全意識(shí)淡薄、存在習(xí)慣性違章的情況，在公司范圍內(nèi)開(kāi)展為期半年的“防人身、保設(shè)備、反違章”專(zhuān)項(xiàng)安全檢查活動(dòng)，對(duì)隱患排查、反違章、兩票的執(zhí)行進(jìn)行重點(diǎn)檢查，進(jìn)一步規(guī)范工作票管理、消缺管理流程。4. 針對(duì)3號(hào)高加正常疏水管道閥門(mén)實(shí)際安裝與設(shè)計(jì)施工圖紙不符的問(wèn)題，對(duì)3號(hào)高加正常疏水管進(jìn)行改造，聯(lián)系設(shè)計(jì)院提出整改方案，利用停機(jī)檢修機(jī)會(huì)對(duì)兩臺(tái)機(jī)組3號(hào)高加正常疏水管進(jìn)行改造。將入口彎頭換成φ159×11mm、出口彎頭換成等直徑三通及垂直立管φ159×11mm，材質(zhì)為20g。5. 針對(duì)熱力管道原始焊口可能存在的焊接質(zhì)量缺陷的情況，完善爐外管道金屬監(jiān)督滾動(dòng)工作計(jì)劃，將檢查范圍擴(kuò)大至技術(shù)監(jiān)督范圍外異徑管道、閥門(mén)前后、彎頭、汽水兩相流部位原始焊縫、支吊架等部位，盡快在后續(xù)機(jī)組停運(yùn)期間完成相關(guān)檢測(cè)工作。并對(duì)照設(shè)計(jì)圖紙，排查現(xiàn)場(chǎng)的壓力管道是否有與設(shè)計(jì)不相符的地方或者設(shè)計(jì)不合理的地方。