發(fā)生工傷之后，我們都希望能夠盡快處理好工傷事故的相關事情。一般在計算損失之前，需要先申請勞動能力鑒定。那么，工傷勞動能力鑒定申請表范本？為了幫助大家更好的了解相關法律知識，小編整理了相關的內(nèi)容，我們一起來了解一下吧。
一、工傷勞動能力鑒定申請表范本
市（區(qū)縣）（年）勞鑒第號
申請鑒定人員信息姓名：性別:年齡：近期一寸免冠彩色照片
身份證件類型：1.居民身份證□2.其它□證件號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
聯(lián)系電話：（手機）（固話）聯(lián)系地址：郵編：□□□□□□
認定工傷決定書編號：
工傷證號：
受傷害部位或職業(yè)病名稱：
用人單位信息單位名稱：
聯(lián)系地址：
郵編：□□□□□□
聯(lián)系人：聯(lián)系電話：（手機）（固話）
申報事項確認申請鑒定原因：
1、工傷評殘□
2、延長停工留薪期確認□
3、配置輔助器具確認□
4、其它□申請鑒定類型：
注意事項：
（一）申請工傷勞動能力鑒定，應提交以下材料：
1、北京市工傷勞動能力鑒定申請表；
2、《認定工傷決定書》原件和復印件；
3、有效的醫(yī)療診斷證明，按照醫(yī)療機構病歷管理有關規(guī)定復印或復制的檢查、檢驗報告等完整的病歷材料；
4、居民身份證或者其他有效身份證明原件和復印件；
5、申請再次鑒定的，還需提交勞動能力初次（或者復查）鑒定結論的原件和復印件；
6、勞動能力鑒定委員會要求提供的其他材料
（二）身份證件類型、申請鑒定原因、申請鑒定類型、申請主體等欄目，請在□內(nèi)打√選擇。
（三）申請鑒定人員本人意見一欄，應寫明是否同意申請勞動能力鑒定，表中所填內(nèi)容是否真實，并由本人簽字。本人因身體原因不能簽字由其近親屬代為簽名的，應寫明簽名人與申請鑒定人員本人的親屬關系，并提供關系證明。
（四）用人單位意見欄應寫明是否同意勞動能力鑒定，表中所填內(nèi)容是否真實，并加蓋單位公章。
（五）填表請用鋼筆或簽字筆，字跡工整。
二、工傷勞動能力鑒定時間要多久
交了申請，等勞動管理部門通知后，受傷的勞動者就要去指定的地方做勞動能力鑒定。做完鑒定，勞動能力鑒定委員會要在六十日內(nèi)作出鑒定結論。特殊情況可以延長三十日。費用可以自己先支付，以后由工傷保險基金支付。
《工傷保險條例》第二十五條規(guī)定，設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會收到勞動能力鑒定申請后，應當從其建立的醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機抽取3名或者5名相關專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見。設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會根據(jù)專家組的鑒定意見作出工傷職工勞動能力鑒定結論；必要時，可以委托具備資格的醫(yī)療機構協(xié)助進行有關的診斷。
設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結論，必要時，作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30日。勞動能力鑒定結論應當及時送達申請鑒定的單位和個人。
第二十六條規(guī)定，申請鑒定的單位或者個人對設區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起15日內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會提出再次鑒定申請。省、自治區(qū)、直轄市勞動能力鑒定委員會作出的勞動能力鑒定結論為最終結論。
三、怎么申請勞動能力鑒定
工傷職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后存在殘疾、影響勞動能力的，可由用人單位、職工本人或者近親屬向統(tǒng)籌地區(qū)勞動能力鑒定辦事機構提出勞動能力鑒定申請。
勞動能力鑒定是指勞動功能障礙程度和生活自理程度的等級鑒定，包括：
（一）因工致殘或患職業(yè)病職工勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定；
（二）工傷職工傷情嚴重或者情況特殊，停工留薪期需要超過12個月以上的確認；
（三）工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，安裝輔助器具的確認；
（四）工傷職工舊傷復發(fā)的確認；
（五）工傷職工勞動能力復查鑒定；
（六）委托鑒定。
申請人需如實填寫《蘇州市因工勞動能力鑒定申請表》，并提供如下材料：
（一）工傷職工的《工傷認定決定書》復印件；
（二）工傷職工身份證復印件和近期1寸照片一張；
（三）工傷職工的醫(yī)學診斷證明、門診病歷、出院小結、主要檢查報告等材料的復印件以及職業(yè)病患者的職業(yè)病診斷證明復印件；
（四）用人單位、工傷職工的詳細有效聯(lián)系方式；
（五）社保經(jīng)辦機構出具的發(fā)生工傷之日工傷職工已參加工傷及繳納工傷保險費的證明；
（六）職工復查鑒定，需提供與原工傷所在用人單位存在勞動關系的證明材料。
以上就是小編為您詳細介紹關于工傷勞動能力鑒定申請表范本的相關知識，一般來說，申請工傷勞動鑒定時的申請表是由鑒定機構提供的，我們只需要按照實際情況進行填寫即可。如果您還有其他的法律問題，歡迎咨詢，我們會有專業(yè)的律師為您解答疑惑。